Toestemmingsverklaring patiënt praktijk Fysio Visser

Bij het in behandeling komen van mijn praktijk geeft u toestemming voor onderstaande praktijk voorwaarden. U bent bij deze geïnformeerd over het volgende:

Bij het starten van de behandeling geeft u toestemming aan de behandelend fysiotherapeute voor:

• Het opvragen en uitwisselen van informatie ten behoeve van de behandeling met verzekeringsarts/letselschadearts/ huisarts/ specialist/ paramedicus.
• Het vastleggen van persoonlijke gegevens in het Patiënten systeem: persoonsgegevens (naam, postcode, adres, geboortedatum), identiteitsgegevens, paspoort/id/rijbewijs nummer, bsn nummer en medische gegevens.
• Het fysiotherapeutisch onderzoek
• In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan
• Toestemming te geven voor het verzenden van het screeningsverslag aan de huisarts bij Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie
• Toestemming te geven voor het verzenden van het eindverslag.
• In te stemmen met waarneming door een fysiotherapeut tijdens afwezigheid van de behandelend therapeut.
• De juiste informatie te hebben gegeven inzake eerder ondergane behandeling(en) fysiotherapie in hetzelfde kalenderjaar
• De juiste informatie te hebben gegeven inzake verzekeringsgegevens
• Bij geen of onvoldoende vergoeding voor onderzoek en/of behandeling fysiotherapie, of een van de verbijzonderde vormen van fysiotherapie, de hiermee gepaard gaande kosten volgens de geldende tarieven te betalen.
• De algemene betalingsvoorwaarden en de lijst met geldende tarieven te hebben gezien en hiermede akkoord te gaan (Wachtkamer en website).
• Te zijn geïnformeerd over de klachtenregeling van het KNGF.
• De Privacy Policy te hebben ingezien.
• Toestemming te geven voor het inzien van zijn/haar patiëntengegevens ten behoeve van interne en/of externe audits van zorgverzekeraar ,
• Toestemming te geven voor het verwerken van anonieme gegevens voor deelname aan een tevredenheidsonderzoek van QDNA. 
• Ik ga akkoord als patiënt met het ontvangen van een uitnodiging voor het tevredenheidsonderzoek en met het deelnemen van het tevredenheidsonderzoek. Ik heb mij ingelezen in het document van Q DNA en ken de inhoud en ga hiermee akkoord https://www.qdna.nl

De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk worden ingetrokken.